Fragebogen zur Kasko- und Haftpflichtversicherung von
Motorseglern

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Antragsformular für Motorsegler
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Anschrift des Versicherungsnehmers:
   
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Vorname
Firma
Strasse
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Telefon (Büro)
Telefon (privat)
Handy
Telefax
eMail Adresse
   

Ich bitte um Zusendung eines für mich kostenlosen und unverbindlichen Angebotes für einen Motorsegler:
   
Einsatzbereich inkl. Dänemark inkl. Österreich
Nutzungsart Privat     Gewerblich     Luftsportverein
Flugzeugart
Luftfahrzeugmuster
Hersteller
Kennzeichen
Baujahr
Werk - Nr.
max. Abflug-Gewicht
   
Sitzplätze für:  
Piloten
Fluggäste
   
Triebwerk
PS
Triebwerknummer
   

Verwendungszweck
Reise-Sport-Geschäftsflüge
Anfängerschulung
Fluggast- / Frachtflüge
Schleppflüge(Rekl.-Band,Segelflugzeug)

Piloten Qualifiaktion
1 namentlich benannt
bis 5 namentlich benannt
mehrere namentlich benannt 		SPL
PPL
CPL / ATPL
Anzahl der Halter
Zusatzausbildung:
Flugzeughalter:

1. namentlich bekannter Pilot
Name, Vorname
Alter des Piloten
Ausstellung Lizenz/Jahr
Flugerfahrung (Gesamtstd.)
davon im letzten Jahr
davon auf o.g. Typ
vorrauss. Flugstunden pro Jahr

2. namentlich bekannter Pilot
Name, Vorname
Alter des Piloten
Ausstellung Lizenz/Jahr
Flugerfahrung (Gesamtstd.)
davon im letzten Jahr
davon auf o.g. Typ
vorrauss. Flugstunden pro Jahr

3. namentlich bekannter Pilot
Name, Vorname
Alter des Piloten
Ausstellung Lizenz/Jahr
Flugerfahrung (Gesamtstd.)
davon im letzten Jahr
davon auf o.g. Typ
vorrauss. Flugstunden pro Jahr

4. namentlich bekannter Pilot
Name, Vorname
Alter des Piloten
Ausstellung Lizenz/Jahr
Flugerfahrung (Gesamtstd.)
davon im letzten Jahr
davon auf o.g. Typ
vorrauss. Flugstunden pro Jahr

5. namentlich bekannter Pilot
Name, Vorname
Alter des Piloten
Ausstellung Lizenz/Jahr
Flugerfahrung (Gesamtstd.)
davon im letzten Jahr
davon auf o.g. Typ
vorrauss. Flugstunden pro Jahr

Überprüfung des Piloten durch Prüfer od. Fluglehrer
vor mehr als 24 Monaten
zw. 13 und 24 Monaten
zw. 6 und 12 Monaten
Heimatflugplatz
Stellplatz des Flugzeuges Propeller
Flugzeut steht im Freien
Flugzeug abgerüstet im Anhänger
Flugzeug steht in der Halle		 elektrisch verstellbarer Propeller
hydraulisch verstellbar (constantspeed)
Festprobeller (nicht verstellbar)
Funkgerät Sauerstoff
kein Funkgerät
Funkgerät an Bord 		keine Sauerstoffanlage an Bord
tragbares Sauerstoffgerät
fest eingebaute Sauerstoffanlage
GPS Stallwarning
kein GPS
GPS als Handempfänger
GPS fest eingebaut 		kein Stallwarning
akustische oder visuelle Anzeige
akustische und visuelle Anzeige
Logger Zusätzliche Stromversorgung
Kein Logger an Bord
Logger an Bord 		keine zusätzliche Stromversorgung
ausreichende Stromversorgung durch solar oder generator
Wartung des LFZ Flugzeit des LFZ pro Jahr
private Wartung
durch lizenziertes Personal
gewerblich durch LTB 		mehr als 100 Flugstunden
von 30 bis 100 Flugstunden
weniger als 30 Flugstunden
Privat/Gewerblich/Flugschule Schlepp-Absetzflüge
Charter
private Nutzung
gewerbliche Nutzung 		Bannerschlepp & Fallschirmabsetzflüge
Kunstflüge
keine Flüge dieser Art

Versicherung
Kasko-Vorversicherer: janein
Gesellschaft
Vers.Nr.
Hatte einer der namentlich genannten Piloten jemals einen Flugunfall? wenn ja, wer:
in den letzten fünf Jahren 
vor mehr als fünf Jahren   
keine Vorschäden             
wenn ja, wann?
Schadensaufwand €
Ursache
Versicherungssumme = Wiederbeschaffungswert
€
Gewünschte Selbstbeteiligung
€
Halterhaftpflicht
Passagierhaftpflicht
CSL-Deckung (HH/PH)
Insassen-Unfall

sonstiges:
Sind Sie Mitglied ind einem Fliegerverein/Club:
ja nein   wenn ja, in welchem
 
Sind Sie Mitglied in einem Flugsport-Landesverband:
ja nein   wenn ja, in welchem
 
Wie haben Sie von uns erfahren: